Chi tiết mẫu đơn số 01A Thông báo thành lập thư viện cộng đồng/thư viện tư nhân có phục vụ cộng đồng

………….., ngày…… tháng……. năm …….

 

THÔNG BÁO THÀNH LẬP THƯ VIỆN

(Dành cho Thư viện cộng đồng/Thư viện tư nhân có phục vụ cộng đồng)

_______________________________________

 

 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân ………………²………………..

 

.....³......... thông báo thành lập thư viện với các nội dung sau:

1.      Tên thư viện thành lập:

Tên bằng tiếng Việt (viết chữ in hoa): ..............................................................

Tên bằng tiếng nước ngoài (nếu có): .................................................................

Tên viết tắt (nếu có): .........................................................................................

2.      Địa chỉ trụ sở thư viện:………………………………………………………….…

(ghi rõ: số nhà; thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương)

Điện thoại (nếu có)................................... Fax (nếu có): ..................................

E-mail (nếu có): ......................................... Website (nếu có):..........................

3.      Mục tiêu, đối tượng phục vụ của thư viện:

…………………………………………………………………………………

4.      Tài nguyên thông tin và tiện ích ban đầu của thư viện⁴:

-         Tổng số bản sách:  ………………………………………………………...;

 Số đầu sách: ……………………………………………………………...;

-         Tổng số đầu báo, tạp chí:…………………………………………………

-         Tổng số đầu tài liệu số (nếu có): ……………………..……………………….

-         Máy tính, cơ sở dữ liệu hoặc trang thiết bị khác (nếu có): …………………

(có Danh mục tài nguyên thông tin, thiết bị thư viện kèm theo)

5.      Diện tích thư viện:   …….………m²;

Trong đó, diện tích dành cho bạn đọc:………………m²

6.      Nguồn kinh phí của thư viện:………………………………….

(đóng góp của tư nhân, của cộng đồng, của doanh nghiệp…)

7.      Chủ sở hữu thư viện:

a)   Chủ sở hữu thư viện (đánh dấu vào ô tương ứng):

□ Cá nhân                                              □ Nhóm cá nhân   

□ Cộng đồng                                         □ Tổ chức

b)  Đối với chủ sở hữu là cá nhân: 

Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................... Giới tính:……..…

Sinh ngày: ......./....... /.........                                                      Dân tộc: .................

Loại giấy tờ chứng thực cá nhân (đánh dấu vào ô tương ứng):

□ Chứng minh nhân dân         □ Căn cước công dân             □ Hộ chiếu

Số giấy tờ chứng thực cá nhân: ...................................................................

Ngày cấp: …../……/….….                         Ngày hết hạn (nếu có):…/…./…

Nơi cấp: ………...........................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................

Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................

(ghi rõ: số nhà; thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương)

Điện thoại (nếu có)......................................... Fax (nếu có): .......................

E-mail (nếu có): ............................................................................................

c)   Đối với chủ sở hữu là nhóm cá nhân: Kê khai thông tin từng cá nhân trong nhóm theo các thông tin tại điểm b. Trường hợp từ 03 người trở lên có thể lập danh sách riêng gửi kèm theo.

d)  Đối với chủ sở hữu là tổ chức:

Tên tổ chức (viết chữ in hoa): .....................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................................................

(ghi rõ: số nhà; thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương)

Điện thoại (nếu có)........................ Fax (nếu có): ........................................

E-mail (nếu có): .................................... Website (nếu có): .........................

đ) Đối với chủ sở hữu là cộng đồng:

Ghi rõ tên cộng đồng dân cư (thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương): .................................................................................

8.      Thông tin về người đại diện theo pháp luật của thư viện:

a) Trường hợp người đại diện theo pháp luật của thư viện không đồng thời là chủ sở hữu

Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................................... Giới tính:……..

Sinh ngày: ......./....... /.........                                                      Dân tộc: ................

Loại giấy tờ chứng thực cá nhân (đánh dấu vào ô tương ứng):

□ Chứng minh nhân dân         □ Căn cước công dân             □ Hộ chiếu

Số giấy tờ chứng thực cá nhân: ..................................................................

Ngày cấp: …../……/….….                         Ngày hết hạn (nếu có):…/…./…

Cơ quan cấp: ………....................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ................................................................

Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................

(ghi rõ: số nhà; thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương)

Điện thoại (nếu có)......................................... Fax (nếu có): .......................

E-mail (nếu có): ............................................................................................

b) Trường hợp người đại diện theo pháp luật đồng thời là chủ sở hữu của thư viện:

-    Họ và tên:……………………………………………………………………

-    Chỗ ở hiện tại: ................................................................................................

(ghi rõ: số nhà; thôn/làng/ấp/bản/buôn/bon/phum/sóc/tổ dân phố/khu phố/khối phố và tương đương; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương)

9.      Thông tin về người làm công tác thư viện:

   Số lượng: ………. người (trường hợp có nhiều hơn 02 người, lập danh sách riêng gửi kèm)

-       Họ và tên: ......................................... Ngày sinh: .........................................

-       Trình độ văn hóa: .........................................................................................

-       Hình thức được bồi dưỡng, đào tạo nghiệp vụ thư viện:……………………

10.  Ngày bắt đầu hoạt động: ngày….. tháng……năm……….

………….³…….. cam kết:

- Quản lý, vận hành thư viện theo đúng mục tiêu, đối tượng và các quy định của pháp luật; sử dụng trụ sở thư viện đúng mục đích.

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung đã thông báo;

- Trường hợp thay đổi một trong các thông tin sau: tên, địa chỉ, mục tiêu, đối tượng phục vụ của thư viện, chủ sở hữu, người đại diện theo pháp luật của thư viện, sẽ thông báo đến cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

Hồ sơ đính kèm:

a) Danh mục tài nguyên thông tin, tiện ích ban đầu của thư viện;

b) Bản sao giấy tờ chứng thực cá nhân của chủ sở hữu, người đại diện theo pháp luật của thư viện; bản sao các bằng cấp, chứng chỉ của người làm công tác thư viện;

c) Lý lịch tư pháp (đối với người làm công tác thư viện là người nước ngoài);

d) Tài liệu khác (nếu có).

                                                           ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CỘNG ĐỒNG/CÁ NHÂN

                                                                                THÀNH LẬP THƯ VIỆN

                                                                        (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

 

 

____________________________________________________________________________________________

¹ Tên của tổ chức thành lập thư viện (chỉ áp dụng để ghi tên đối với trường hợp tổ chức thành lập thư viện).

² Ghi tên Ủy ban nhân dân cấp huyện (đối với thư viện tư nhân có phục vụ cộng đồng), cấp xã (đối với thư viện cộng đồng) nơi đặt trụ sở thư viện.

³ Tổ chức, cộng đồng, cá nhân thành lập thư viện.

⁴ Ghi số lượng tài nguyên thông tin, tiện ích thư viện tại thời điểm thông báo.