MỤC LỤC

 

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1.        MỤC ĐÍCH

2.        PHẠM VI

3.        TÀI LIỆU VIỆN DẪN

4.        ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

5.        NỘI DUNG QUY TRÌNH

6.        BIỂU MẪU

7.        HỒ SƠ CẦN LƯU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang/Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành/Lần sửa đổi

Ngày ban hành

Soát xét rút ngắn thời gian quy trình

Mục 5.4, 5.7

Rút ngắn thời gian giải quyết (từ 22 ngày làm việc xuống 21,5 ngày làm việc)

01

12/7/2022

Sửa đổi

Mã hiệu

 quy trình

Sửa đổi mã hiệu từ

 QT-39/LĐTBXH thành QT-36/LĐTBXH

02

12/7/2022

Sửa đổi

Căn cứ pháp lý

Bổ sung căn cứ pháp lý

03

15/05/2024

 

1.   MỤC ĐÍCH

   Quy định trình tự tổ chức tiếp nhận hồ sơ thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

2.    PHẠM VI ÁP DỤNG

   Áp dụng cho hoạt động thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

3.   TÀI LIỆU VIỆN DẪN

-  Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2015

-  Các văn bản pháp quy liên quan đề cập tại mục 5.1

4.   ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

-  UBND: Ủy ban nhân dân

-  TTHC: Thủ tục hành chính

-  TN&TKQ: Tiếp nhận & trả kết quả

-  TCCN: Tổ chức cá nhân

-  LĐTB&XH: Lao động – Thương binh & Xã hội

 

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1

Cơ sở pháp lý

 

- Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 về việc quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư 02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24/6/2021 hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 về việc quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Nghị định 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

- Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/04/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

- Nghị định 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công;

- Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16/3/2023 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Quyết định số 1977/QĐ-UBND ngày 04/4/2023 của UBND Thành phố Hà Nội về việc Công bố Danh mục thủ tục hành chính, thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội.

5.2

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

 

Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm:

 

Tờ khai của đối tượng theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ trong đó:

Mẫu 1a: Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Mẫu 1b: Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Mẫu 1c Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Mẫu 1d: Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Mẫu 1đ: Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

x

 

 

Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm:

 

Tờ khai theo Mẫu số 2a, 2b, 03, trong đó:

+ Mẫu số 2a: Áp dụng đối với hộ gia đình có người khuyết tật.

+ Mẫu số 2b: Áp dụng đối với nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Mẫu số 03: Áp dụng trong trường hợp đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng.

x

 

 

Hồ sơ đề nghị điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú:

 

+ Kiến nghị bằng văn bản của đối tượng, người giám hộ hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan đối với trường hợp điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú

x

 

5.3

Số lượng hồ sơ

 

01 bộ

5.4

Thời gian xử lý

 

21,5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, trong đó:

1. UBND phường: 11,5 ngày (Rút ngắn thời gian giải quyết từ 12 ngày làm việc còn 11,5 ngày làm việc).

2. UBND quận: 10 ngày

5.5

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

 

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả

5.6

Lệ phí

 

Không

5.7

Quy trình xử lý công việc

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

B1

Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội nộp hồ sơ trực tiếp tại bộ phận TN&TKQ của UBND phường hoặc qua hệ thống bưu chính.

 

TCCN

Giờ hành chính (Việc luân chuyển chậm nhất ½ ngày sau khi tiếp nhận)

Theo mục 5.2

Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả – mẫu số 01

Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ – mẫu số 02

Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ – mẫu số 03

Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ – mẫu số 05

B2

Tiếp nhận, đối chiếu kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ:

- Nếu chưa hợp lệ, hướng dẫn TCCN bổ sung, hoàn thiện hồ sơ.

- Hồ sơ sau khi được hướng dẫn theo quy định mà không được bổ sung đầy đủ thì từ chối tiếp nhận hồ sơ.

- Nếu hợp lệ viết giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho TCCN. Luân chuyển hồ sơ đến bộ phận chuyên môn.

Bộ phận TN&TKQ

B3

Thẩm định hồ sơ: Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành thẩm định:

- Nếu hồ sơ cần giải trình và bổ sung, cán bộ thụ lý hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản (hoặc điện thoại trực tiếp) để TCCN bổ sung hoàn thiện hồ sơ.

- Nếu đạt yêu cầu, tiến hành bước tiếp theo.

Công chức LĐTB&XH

2,5 ngày

Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ – mẫu số 02

 

B4

Thành lập Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội.

Thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND phường trong 05 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV của đối tượng.

Công chức LĐTB&XH

Hội đồng xét duyệt

07 ngày

Quyết định thành lập Hội đồng xét duyệt

Biên bản xét duyệt

 

B5

Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch UBND phường.

Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch UBND phường.

Công chức LĐTB&XH

01 ngày

Biên bản họp kết luận

Hồ sơ trình

B6

Lãnh đạo UBND phường xem xét và có văn bản (kèm hồ sơ của đối tượng) chuyển cán bộ LĐTB&XH để tổng hợp và chuyển về UBND quận (qua phòng LĐTBXH) giải quyết.

Lãnh đạo UBND phường

½ ngày

Văn bản đề nghị của UBND phường, Hồ sơ của đối tượng

B7

Phòng LĐTB&XH tiếp nhận hồ sơ, xem xét và giải quyết theo quy định, trình lãnh đạo UBND Quận ký quyết định trợ cấp xã hội

UBND quận

Theo quy định

Quyết định

B8

Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH tiếp nhận Quyết định từ Quận chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả

Công chức VHXH phụ trách LĐTBXH

Sau khi nhận kết quả từ cơ quan cấp trên

 

B9

Tiếp nhận kết quả và trả cho tổ chức, cá nhân.

Cán bộ thụ lý hồ sơ

Bộ phận TN&TKQ

Sổ theo dõi hồ sơ – mẫu số 06

B10

Thực hiện lưu hồ sơ theo đúng mục 7 của quy trình.

Bộ phận TN&TKQ

Bộ phận chuyên môn

 

 

 

 

6. BIỂU MẪU

TT

Tên Biểu mẫu

1.       

Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018:

* Mẫu số 01 – Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả

* Mẫu số 02 – Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

* Mẫu số 03 – Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ

* Mẫu số 05 – Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ

* Mẫu số 06 – Sổ theo dõi hồ sơ

2.       

Tờ khai của đối tượng (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 về việc quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội)

 

7. HỒ SƠ LƯU: Hồ sơ lưu bao gồm các thành phần sau

TT

Hồ sơ lưu (bản chính hoặc bản sao theo quy định)

1.       

Thành phần hồ sơ cần nộp theo mục 5.2

2.       

Kết quả giải quyết thủ tục hành chính

Các hồ sơ khác phát sinh trong quá trình thực hiện (nếu có)

3.       

Hệ thống biểu mẫu theo Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018

Hồ sơ được lưu tại bộ phận Lao động, thương binh và Xã hội và lưu trữ theo quy định

 

 


Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..................................  Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................

- Dạng tật: ................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….

9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ……………..

Mối quan hệ với đối tượng: …………………..

Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp .......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ………………

Mối quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ………….

Mối quan hệ với đối tượng: ……………….

Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: …………………………………….

Nơi cấp: ………………………………………

Mối quan hệ với đối tượng: …………………

Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….

Ngày cấp: ………………………………………

Nơi cấp: …………………………………………

Mối quan hệ với đối tượng: …………………..

Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .......................................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…..

Ngày cấp: ……………………………………….

Nơi cấp: …………………………………………

Mối quan hệ với đối tượng: ………………….

Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ……………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

…………………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/…  Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...

....................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh...................................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu  ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……

Ngày cấp: …………………………………………

Nơi cấp: …………………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: …………………….

Địa chỉ: ……………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 


CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)